Kostenerstattungspsychotherapie / Kostenerstattung

Checkliste Kostenerstattung (nach § 13 Abs. 3 SGB V)

innerhalb des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherer:

• Sie leiden unter körperlichen und / oder psychischen Symptomen und haben deswegen vielleicht sogar schon mehrfach Ärzte aufsuchen müssen und verschiedene (z.B. medikamentöse oder physiotherapeutische) Behandlungen ohne den erhofften Erfolg versucht.
• Inzwischen sind Sie – vielleicht auch auf Grund der Empfehlungen Ihrer Behandler – zu dem Ergebnis gelangt, dass die Suche nach einer geeigneten Psychotherapie nun erfolgen sollte, also eine psychotherapeutische Heilbehandlung notwendig ist. Dies sollten Sie sich von einem Arzt bescheinigen lassen. ⇒ 1. Schritt: Notwendigkeitsbescheinigung
• Sie werden also versuchen Vorgespräche (Probatorische Sitzungen) bei einem/r Psychotherapeuten/in zu vereinbaren. Möglicherweise werden Sie dabei feststellen, dass dies schwierig ist und Termine häufig nur langfristig vereinbart werden. Das hängt damit zusammen, dass die im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenen Praxissitze nur begrenzt und letztlich in einem zu geringen Maß verfügbar sind. Zur Vermittlung dieser raren Plätze bietet die Kassenärztliche Vereinigung einen Service an: Psychotherapieplatz-Vermittlung (Tel.: 040 / 22802 – 777 Mo-Fr 13:00-15:00 und 19:00-20:00 Uhr). Wenn Sie Glück haben, bekommen Sie relativ zeitnah, d.h. innerhalb von ein oder zwei Wochen einen Termin und haben damit ein Nadelöhr in der Versorgung mit Psychotherapieplätzen der gesetzlichen Krankenversicherung überwunden.
• Sollten Sie in den Vorgesprächen mit einem Psychotherapeuten grundsätzlich zu einer Behandlungsvereinbarung gelangen, geht es um die Festsetzung des Therapiebeginns. Dies ist das zweite Nadelöhr in der psychotherapeutischen Versorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung. Der Mangel an ausreichenden Psychotherapieplätzen wird zwar oft verneint – vor allem von der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen –, in der Praxis zeigt er sich aber immer wieder durch unangemessen lange Wartezeiten und teilweise nur vage Zusagen von Psychotherapeuten, die einfach nicht absehen können, wann sie wieder verfügbare Kapazitäten haben. Entsprechende Auskünfte sollten Sie dokumentieren. ⇒ 2. Schritt: Dokumentation telefonischer und persönlicher Kontaktaufnahmen
• Der Gesetzgeber hat hier eine Schranke zugunsten der Patienten eingebaut (§13 Abs. 3 SGB V), die 1997 höchstricherlich vom Bundessozialgericht bestätigt und ausgeführt worden ist (BSG Az 6RKa 15/97). Eine notwendige Heilbehandlung muss innerhalb einer angemessenen Zeit erfolgen, wobei Sie sich dies durch einen behandelnden Arzt bescheinigen lassen sollten (1. Schritt: Notwendigkeitsbescheinigung). Die zumutbare Wartezeit wird mit wenigen Wochen bzw. bis zu 3 Monaten im Einzelfall für einen Erwachsenen angegeben. Bei 6 erfolglosen Anbahnungsversuchen einer Psychotherapie innerhalb dieser angemessenen Frist (2. Schritt: Dokumentation der Absagen) haben Sie Anspruch auf Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie bei einem Privatbehandler. Voraussetzung ist, dass der / die betreffende Kollegen/in im Facharztregister als fachkundige (ärztliche oder psychologische) Psychotherapeuten ausgewiesen sind und die Therapie in einem der anerkannten Richtlinienverfahren (Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie / Analytische Psychotherapie / Verhaltenstherapie) ausüben kann.
• Sie können dann bei Ihrer Krankenkasse formlos die Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie beantragen. ⇒ 3. Schritt: formloser schriftlicher Antrag an die Krankenkasse auf Bewilligung außervertraglicher Probatorischer Sitzungen
  Hierfür ist es hilfreich, wenn Sie über die zuvor gemachten Schritte kurze Protokollnotizen verfasst und Bescheinigungen gesammelt haben und diese Ihrem Schreiben an die Krankenkasse hinzufügen. Die Krankenkasse wird Ihnen mitteilen, dass der Psychotherapeut/Privatbehandler Ihrer Wahl einen Antrag zur Bewilligung der sogenannten Probatorischen Sitzungen stellen soll. Dieser wird Ihnen dann weiterhelfen und Sie durch die weiteren Antragsformalitäten geleiten.